Cimentação adesiva

Artigo gentilmente cedido por José Carlos Garófalo*

Resumo: A cimentação adesiva de restaurações estéticas metal-free confeccionadas em materiais resinosos ou cerâmicos é um recurso que garante aos procedimentos protéticos não só uma maior retenção ao remanescente dental, como uma possibilidade concreta de minimizar riscos de fraturas pela melhor distribuição de forças exercidas sobre o conjunto dente-restauração. A diversidade de características adesivas dos diferentes produtos do mercado e a incompatibilidade química entre agentes cimentantes e certos adesivos favorecem contudo, o surgimento de altos índices de sensibilidade pós-cimentação bem como falhas precoces por fraturas ou descolamento de restaurações. Os principais motivos de falhas e os protocolos clínicos de cimentação para alguns sistemas restauradores serão discutidos neste artigo.

Introdução

A cimentação é uma das etapas do protocolo clínico restaurador indireto que mais sofreu modificações na transição do uso de sistemas convencionais para os sistemas chamados estéticos-adesivos ou metal-free. A cimentação, agora adesiva, é a responsável não só pela retenção das peças ao remanescente dental, como também pelo selamento dentinário, distribuição de forma homogênea das cargas oclusais no conjunto dente-restauração e restabelecimento de parte da resistência mecânica do dente perdida pelos processos de cárie, fratura e pela redução estrutural durante o preparo protético. Os agentes cimentantes adesivos são mecanicamente mais resistentes e muito menos solúveis que os cimentos convencionais. Apresentam ainda um enorme potencial estético.

Por que observamos, então, tantas falhas precoces nos procedimentos adesivos metal-free e os altos índices de sensibilidade dental associados a estes procedimentos?

O uso de agentes cimentantes adesivos, insolúveis e mecanicamente mais resistentes, a princípio trouxe aos profissionais uma falsa sensação de segurança de utilização, o que rapidamente repercutiu na negligência a outros aspectos extremamente importantes e igualmente vitais para o sucesso de um tratamento restaurador indireto: o preparo dental e a correta adaptação marginal das peças protéticas. Passou-se a delegar ao agente cimentante a total responsabilidade de suprir falhas de adaptação e de garantir a retenção e resistência das peças sobre dentes desprovidos dos princípios básicos de preparo protético. Um outro aspecto importante a ser analisado é a diversidade de produtos do mercado com diferentes composições, diferentes níveis de adesão à estrutura dental e conseqüentemente, diferentes indicações e protocolos clínicos de preparo dental, condicionamento e cimentação. Por último, mas extremamente significativo, temos o hoje conhecido mecanismo de incompatibilidade química entre adesivos monocomponentes e os cimentos de dupla cura. Este conjunto, adesivo-cimento dual, largamente utilizado pelos profissionais, pode não oferecer, em determinadas situações, a segurança de polimerização e adesão imaginadas, resultando em altíssimos índices de sensibilidade pós-operatória, fraturas precoces e insucessos clínicos.

Sistemas Restauradores Metal-Free

Existem no mercado, diversos sistemas cerâmicos e resinosos que possibilitam a confecção de trabalhos protéticos estéticos. Podem ser utilizados em restaurações parciais, como as facetas, inlays e onlays; coros totais e até na reabilitação de pequenos espaços protéticos. Como característica comum, estes produtos apresentam a possibilidade de restaurar forma e função dental com as características estéticas de cor, translucidez, opacidade e demais propridades ópticas do esmalte e da dentina. Diferem contudo, quanto ao potencial adesivo, resistência mecânica pré-cimentação, e protocolos de confecção, condicionamento e cimentação. De maneira genérica, quanto maior é o potencial adesivo do material, menor é sua resistência mecânica pré-cimentação.

Dentre os sistemas restauradores cerâmicos, dois grupos se destacam:

• Sistemas cerâmicos ricos em sílica: altamente adesivos, altamente estéticos e mecanicamente mais friáveis e frágeis antes de serem cimentados à estrutura dental. São denominadas cerâmicas feldspáticas (Noritake, Williams, Ducera, VMK Vita) ou cerâmicas vítreas (Empress II). Permitem preparos dentais mais conservadores e são sensíveis a condicionamento químico (ácido e silano) na etapa de cimentação.

• Sistemas cerâmicos ricos em alumina ou zircônia: altamente resistentes, de baixíssimo potencial adesivo. Estética e translucidez comprometidas pela estrutura rica em óxido de alumínio e/ou óxido de zircônio. Indicados para confecção de infra-estruturas e copings, depois recobertos por cerâmicas matizadas. Não são sensíveis ao condicionamento ácido e silanização. (In Ceram, In Ceram Spinell, PROCERA All-Ceram, PROCERA All-Zircon)

Alguns sistemas, como o sistema CEREC IN LAB, oferecem possibilidade de trabalhos confeccionados com os dois grupos de cerâmicas, dependendo da solicitação mecânica e estética de cada caso.

Sistemas Restauradores Resinosos

Os sistemas restauradores resinosos têm em comum algumas características:

• Baixo potencial adesivo às estruturas dentais. A sua capacidade de retenção pode ser otimizada pelas características do preparo e pelo condicionamento das peças através de jateamento interno e/ou silicatização. A silicatização consiste no jateamento interno com partículas de óxido de alumínio revestidas por sílica (Rocatec, Cojet 3MEspe). A pressão e temperatura geradas durante o processo criam depressões e impregnam as paredes da resina de sílica, tornando-as passíveis de silanização e incrementando de 20 a 30% o potencial adesivo destes materiais.
• Possibilidade de uso associado a metais, fibras ou sozinhos.

As principais marcas do mercado são: Belleglass (Kerr), Sinfony(3MEspe), ArtGlass(Kulzer), Sculpture-Fibrekor(Pentron), Adoro-Vectris(Ivoclar-Vivadent), Zetta(Vitta), Solidex (Labordental).

Condicionamento Cerâmico

O condicionamento cerâmico, quando possível, é considerado a melhor forma de se obter união químico-mecânica entre a estrutura dental e a superfície interna das peças protéticas metal-free. Este condicionamento é obtido através da ação de um ácido associado a um posterior sistema de silanização. O ácido utilizado é o ácido hidro-fluorídrico em concentração que varia entre 9 e 12%. Este ácido age na fase vítrea das cerâmicas feldspáticas e vítreas, dissolvendo parte dela, alterando a topografia de superfície e originando microrretenções mecânicas. O tempo de condicionamento depende do tipo de cerâmica, variando de 20s a 2 minutos. Essa variação depende basicamente da composição e proporção entre as fases vítrea e cristalina que compõem cada tipo de cerâmica.

A segunda etapa do condicionamento é a silanização. O silano é um composto bifuncional: uma parte organofuncional e outra silicofuncional que garantem união química entre um composto orgânico (resina de cimentação) e outro inorgânico ( a fase vítrea das cerâmicas ). O silano pode ser comercializado já na forma ativa e hidrolizada, pronto para uso (Rely X Ceramic Primer 3MEspe, Porcelain Primer Bisco, Silano Ângelus…) ou não hidrolizado, em dois frascos para preparo imediatamente antes da aplicação ( Silano Dentsply). O tempo de aplicação do silano já hidrolizado sobre as superfícies condicionadas das peças deve ser de pelo menos 60 segundos.

 

Esquema da ação do ácido fluorídrico sobre a superfície de porcelanas vítreas: 1- cerâmica não condicionada, com fases amorfa e cristalina; 2- formação de microrretenções; 3-aplicação de silano.
Gentileza do Prof. Dr. Glauco Fioranelli Vieira

Cerâmicas vítreas condicionadas com ácido fluorídrico a 15% (1) e 30%(2).
Gentileza do Prof. Dr. Glauco Fioranelli Vieira

As cerâmicas ricas em alumina e zircônia, portanto pobres em sílica, não são sensíveis ao condicionamento químico. Esses procedimentos não alteram a topografia interna destes materiais. Na verdade, a resistência mecânica intrínseca destes materiais possibilita inclusive a cimentação com produtos classicamente utilizados para cimentações metálicas como os cimentos de oxifosfato de zinco e cimentos ionoméricos. Uma cimentação convencional pode trazer algumas vantagens como custo mais baixo, rapidez e menor sensibilidade técnica. Ao optarmos por estes procedimentos, abrimos mão, contudo, de um selamento dentinário mais eficiente, de cimentos menos solúveis e mecanicamente melhores, bem como da possibilidade de trabalhar em situações clínicas de baixa retenção mecânica (laminados, coroas clínicas curtas, preparos altamente expulsivos. Uma classe de agentes de cimentação, contendo monômeros fosfatados como 10-MDP ( Panavia F), que se unem quimicamente a óxidos metálicos como alumina e zircônio tem sido indicada como alternativa de cimentação para peças confeccionadas em In Ceram, PROCERA, CEREC e outros produtos ricos em alumina e Zircônia.

Agentes de Cimentação

Podemos encontrar no mercado agentes de cimentação adesiva fotoativados, quimicamente ativados e de dupla cura. Os fotoativados têm como limitação a espessura ou opaciddade das peças protéticas que inviabilizam sua indicação em situações onde a luz dos fotopolimerizadores não atinge a camada de adesão com a energia necessária para se obter um cimento mecanicamente resistente e uma adesão confiável e duradoura. Já os quimicamente ativados, têm como grande limitação a falta de controle sobre seu tempo de trabalho e polimerização, sendo indicados para uso em casos clínicos onde a espessura ou opacidade da peça inviabilize um mínimo de luz na linha de cimentação. Esse mínimo de luz, apesar de insuficiente para finalizar o processo de polimerização do cimento dual, é fundamental para que o processo de conversão máxima dos monômeros se estabeleça . Os agentes de cimentação mais empregados para fixação de peças metal-free são os cimentos de dupla cura ou DUAL CEMENTS (Rely X RC 3MESPE, Variolink IVOCLAR-VIVADENT, Dual Cement VIGODENT, Nexus KERR, Enforce DENTSPLY…). Esses agentes de cimentação agregam a seu uso muitas vantagens: são resinas compostas de alta fluidez, com bom percentual de carga, tempo de trabalho e polimerização bons (entre 6 a 12 minutos), bom escoamento, película de cimentação fina, variedade de cores e opacidades, segurança de polimerização em áreas de difícil acesso de luz. Podem, contudo, ter suas características químico-físicas alteradas se unidos ao dente por um sistema adesivo quimicamente incompatível com sua correta polimerização química. Os adesivos de frasco único fotoativados têm em sua composição monômeros ácidos que, mesmo após sua polimerização, permanecem na superfície tratada e hibridizada da dentina. Estes monômeros competem quimicamente com componentes do cimento dual responsáveis por sua polimerização na ausência de luz (amina terciária e peróxido de benzoíla), inviabilizando sua completa polimerização e originando uma linha de cimentação mais fraca, facilitando ocorrências clínicas não desejáveis como sensibilidade pós-operatória e falhas precoces por fratura ou descolamento das peças cimentadas. Manobras clínicas têm sido preconizadas como forma de se evitar essa incompatibilidade química, como o uso de adesivos de dois frascos, onde o pH é mais alto, o uso de uma camada de Bond sobre a dentina tratada e hibridizada com adesivos de frasco único, o uso de adesivos de dupla cura ou a resin coating technique, que preconiza a hibridização e cobertura da dentina com uma resina de baixo módulo de elasticidade logo após a conclusão do preparo cavitário. Esta técnica, além de proteger a dentina e prevenir problemas entre adesivo e cimento dual tem-se mostrado altamente eficiente na prevenção da sensibilidade pós-operatória, sem comprometer a retenção das peças cimentadas.

Condicionamento Dental

O condicionamento das estruturas de esmalte e dentina tem como finalidade:

• Criar a retenção necessária para fixação estável e duradoura das peças protéticas
• Prevenir infiltração marginal
• Impermeabilizar a dentina, evitando assim infiltração e sensibilidade pós-operatória

O condicionamento de esmalte e dentina é efetuado com ácido orto-fosfórico de concentração entre 32 e 37% por 15s, tempo necessário para promover a desmineralização de esmalte e dentina, criando-se microretenções no esmalte e expondo-se fibras colágenas da dentina peri e intratubular. A aplicação de adesivos hidrofílicos a estas estruturas desmineralizadas promoverá, através dos tags de resina em esmalte e da camada de hibridização na dentina, a adesão necessária para retenção das peças protéticas.

Protocolos Clínicos

Cerâmicas Vítreas ou Feldspáticas

Todo processo de condicionamento das peças protéticas deve ser realizado posteriormente à prova clínica das mesmas. Caso contrário, a superfície condicionada pode ser alterada ou contaminada, diminuindo a força final de adesão. A única manobra de condicionamento realizada já no laboratório é o jateamento interno das peças com oxido de alumínio entre 50 e 100m para limpeza e aumento da superfície interna de contato.

1-prova da peça. (Se isolamento absoluto for utilizado, repetir a prova pós isolamento. Interferências do grampo, lençol ou amarria podem impedir assentamento correto da peça)

2-lavagem da peça em água corrente ou cuba ultrassônica

3-aplicação de ácido hidrofluorídrico gel 9-12% pelo tempo determinado pelo fabricante. Os tempos variam de 20s a 2 minutos.

4-lavagem abundante. Pode-se levar a peça a cuba ultrassônica ou aplicar-se jato de bicarbonato de sódio para remoção total e neutralização da ação do ácido.

5-secar fortemente até obter superfície branca e opaca

6-aplicar silano já hidrolizado por, no mínimo, 60s e secar

7-aplicar uma fina camada de bond, certificar-se da remoção de excessos que possam comprometer a adaptação da peça e polimerizar por 20s

8-condicionamento de esmalte e dentina conforme abordado anteriormente

8-preparar cimento e aplicá-lo sobre a superfície interna da peça.

9-inserção e estabilização da peça. Lembrar da fragilidade das cerâmicas vítreas.

10-pré-polimerizar por 2 a 3 segundos por face a fim de facilitar a remoção de excessos maiores com pincel, sonda e fio dental. Completar a polimerização por 40 segundos, no mínimo, por face do dente.

11-ajustes oclusais e polimento devem ser feitos com instrumentos rotatórios e refrigeração. O polimento de cerâmicas ajustadas pós cimentação é fundamental a fim de regularizar a superfície e reduzir o potencial de desgaste dos dentes antagonistas.

 

Condicionamento de cerâmica feldspática com ácido fluorídrico 10%. Notar superfície opaca pós-condicionamento

Preparo e cimentação de faceta cerâmica (Noritaki). Condicionamento com ácido fluorídrico e silano. Cimentação com cimento Rely X ARC 3MESPE. TPD: Marcos Celestrino

Cerâmicas aluminizadas ou de zircônia

Conforme anteriormente descrito, as peças confeccionadas em cerâmicas ricas em alumina ou zircônia são inertes ao condicionamento ácido e silanização. Microscopicamente a superfície interna destes produtos já apresentam irregularidades capazes de promover um relativo embricamento com o agente cimentante. A recomendação dos fabricantes é de se fazer apenas a limpeza interna com álcool isopropílico. Existem, porém, alternativas para se possibilitar um ganho em adesão nesses sistemas:

• Silicatização: Jateamento interno com partículas de óxido de alumínio revestidas por sílica (Rocatec, Cojet 3M Espe). Obviamente, quando utilizado deve ser associado a agente cimentante e protocolo clínico adesivo.
• Uso de adesivos (Clearfil SE Bond Primer Kuraray), Silanos (Porcelain Bond Ativator Kuraray)(Clearfill Silane Kit-Kuraray) e cimentos (PanaviaF) que possuam em sua composição monômeros fosfatados, quimicamente adesivos a óxidos metálicos. Meyer Filho & Souza em artigo recentemente publicado, afirmam ser esse procedimento também eficaz para as cerâmicas ricas em sílica ou vítreas, eliminando-se a fase de condicionamento com ácido fluorídrico.

Fotomicrografia da superfície interna de coping de alumina PROCERA. Gentileza Nobel Biocare

Após o preparo da superfície interna das peças, a cimentação adesiva destes sistemas segue os mesmos passos descritos no protocolo para cerâmicas vítreas. Cimentação convencional

1-Prova da peça. Lembrar cuidados com isolamento do campo

2-Seleção do agente cimentante. Os cimentos ionoméricos por apresentarem maior resistência mecânica, menor solubilidade e liberação de flúor, associados a bom tempo de trabalho, espessura de película, facilidade de remoção de excessos e técnica simplificada são uma excelente alternativa para cimentação convencional de sistemas ricos em alumina e zircônia (Keta Cem 3mEspe, Rely X Luting Cement 3M Espe, Fuji Plus GC, Meron Voco…)

3-Limpeza interna da peça em cuba ultrassônica e com álcool isopropílico

4-Profilaxia do preparo com pedra-pomes e água

5-preparo do cimento na proporção e tempo de manipulação recomendados pelo fabricante. Aplicar na peça e pincelar sobre preparo

6-posicionar e estabilizar a peça

7-aguardar a geleificação do cimento e remover excessos

8-ajustes e polimento. Lembrar que pela maior resistência intrínseca destes sistemas, os ajustes podem ser feitos pré-cimentação e o polimento efetuado fora da boca, inclusive com retornos ao laboratório para retoques de cor, forma e novo glazeamento.

Cimentação convencional de coroas PROCERA. Cimento Rely X Luting Cement 3MEspe

Sistemas Resinosos

1-Prova da peça. Lembrar cuidados com isolamento do campo

2-Jateamento interno da peça.

3-Limpeza em cuba ultrassônica ou com ácido fosfórico por 60s. Esta aplicação de ácido não tem nenhum efeito condicionador. Apenas de limpeza da superfície interna da peça. Peças jateadas com os sistemas Rocatec ou Cojet não devem receber esta limpeza. Devem ser silanizadas e uma fina camada de Bond pode ser aplicada e polimerizada em seguida

4-Profilaxia do preparo com pedra-pomes e água. Condicionamento dental (ácido fosfórico+ adesivo)

5-preparo do cimento na proporção e tempo de manipulação recomendados pelo fabricante.

6-posicionar e estabilizar a peça

7-polimerizar de 2 a 3 segundos por face a fim de facilitar a remoção de excessos de cimento. Remoção de excessos com sonda e fio dental.

8-Complementar a polimerização por, pelo menos, 40s por face

8-ajustes e polimento final.

Conclusões

O sucesso na indicação, confecção e cimentação dos diversos sistemas metal-free está diretamente ligado a um amplo conhecimento dos diversos mecanismos de condicionamento e adesão, e de sua compatibilidade com cada tipo de sistema cerâmico ou resinoso do mercado. A inobservância das características mecânicas e adesivas de cada sistema, bem como das propriedades e limitações dos sistemas adesivos e cimentantes pode acarretar falhas precoces, sensibilidade persistente e frustração para profissionais e pacientes. A observação criteriosa dos protocolos clínicos corretos, torna contudo, os procedimentos menos desgastantes e de resultados positivamente previsíveis.

Referências

* Prof. Ms José Carlos Garófalo